L’infirmière est très souvent confrontée à la douleur du patient, surtout lors du piquage de la fistule artério-veineuse. (photo HUG)
Aujourd’hui, la douleur n’est plus acceptée. Les patients et les soignants sont d’accord sur l’idée que la douleur ne sert à rien. Les infirmières en hémodialyse ressentent très souvent l’appréhension des patients juste avant le branchement. A juste titre, ils craignent la ponction (le piquage) de leur fistule artério-veineuse (FAV), surtout si elle est récente. Ensuite, les soignants, prenant leurs repères, appréhendent progressivement la FAV car chaque fistule est différente d’une autre. Le Dr Yassine Bouatou, néphrologue aux HUG et Magali Lacroix, infirmière du groupe « douleur » du service de dialyse se sont penchés avec moi sur ce sujet.
Qu’est ce qui peut actuellement diminuer la douleur et l’anxiété? L’idéal est de préparer et d’accompagner. Particulièrement lors des premières ponctions, l’organisation des soins et l’installation du patient doivent être pensées en équipe. En effet, lors des premières hémodialyses, l’ infirmière regarde attentivement le schéma de la fistule et le compte rendu de l’angiologue (radiologue des vaisseaux) En fait, c’est l’angiologue qui détermine l’endroit exact où ponctionner. La participation du patient est importante. Les moyens actuels utilisés pour réduire la douleur sont :
- L’EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) en crème ou en patch est le plus employé. Ce médicament efficace agit sur la peau saine sur environ 3 mm de profondeur. Si la crème est disposée à chaque hémodialyse pendant une longue durée (plusieurs mois) il se peut que la peau se ramollisse et que le risque d’infection du point de ponction soit plus important. Infirmière et patient doivent évaluer aussi à chaque fois l’état de la peau. L’EMLA est un médicament coûteux (voir prix en bas de l’article) et il n’est pas toujours remboursé par les assurances. Il existe maintenant un générique (Lidocaïne and Prilocaïne cream)
- Le chlorure d’Ethyl spray (spray très froid).La dextérité du soignant est importante car l’efficacité du spray est fugace. De plus, le froid favorise une vasoconstriction de la veine donc l’infirmière doit bien prendre ses repères avant.
Il faut appliquer la crème EMLA au moins une heure avant la ponction. (photo Dokteronline)
Ce spray agit en stimulant la peau par le froid et masque la douleur de manière fugace (Photo pixing.fr )
Le choix de la technique de ponction : l’expérience montre que le piquage des fistules avec la méthode « Buttonhole ou de la bouttonnière » est moins douloureuse mais l’inconvénient du risque plus accru d’infection n’autorise pas systématiquement ce choix. Voir article de juillet 2014.
L’infirmière teste la première aiguille (Photo HUG)
Ensuite elle positionne la deuxième aiguille (Photo HUG)
Quand les 2 aiguilles sont bien en place et sans douleur, l’infirmière peut commencer l’hémodialyse (Photo HUG)
L’évaluation de la douleur relève du rôle propre de l’infirmière. Le dialogue entre le patient et l’infirmière après le piquage évoque presque toujours la douleur : « avez-vous eu mal ? Pas du tout ? Un peu ? Beaucoup ? ». L’échelle numérique est moins employée. Elle consiste à proposer au patient de donner une note de 0 à 10 pour quantifier sa douleur : le chiffre « 0 » signifie « pas de douleur » et le chiffre « 10 » équivaut à « douleur maximale inimaginable » La retranscription de l’évaluation de la douleur devrait être inscrite à chaque dialyse. Cette traçabilité permet aux différents soignants qui prennent en charge un même patient, d’avoir une attitude cohérente. Les résultats permettent d’établir une cinétique des chiffres, ainsi il sera plus facile d’ajuster ensuite. Si le patient ne s’exprime pas, l’observation par l’infirmière est essentielle. L’expérience quotidienne en hémodialyse nous permet de conclure que le ressenti douloureux baisse avec l’ancienneté en dialyse.
En pédiatrie, pour les jeunes enfants qui ne peuvent pas quantifier leur douleur de 0 à 10, on leur demande de montrer le visage douleureux qui leur convient
L’échelle numérique: « 0 » = pas de douleur et « 10 = douleur maximale imaginable. Les patients s’expriment avec le chiffre entre 0 et 10 qui leur convient
D’autres moyens antalgiques: (MEOPA, Hypnose et sophrologie ) dans la prise en charge de la douleur à la ponction de la fistule feront l’objet d’un autre article.
Le prix de l’Emla en pharmacie de ville à Genève: 1 boite de 5 tubes de 5 grammes valent 58 chf ( 1 tube de 5 gr est nécessaire environ pour 2 ou 3 dialyses). Un tube d’Emla de 30 gr vaut 56 chf. L’Emla existe aussi en patch qu’on peut coller 1 heure au moins avant le piquage de la fistule. 1 boite de 2 patchs d’Emla vaut 14,75 chf et une boite de 20 pièces vaut 92 chf. Il existe un générique: 1 tube de 30 gr vaut 43 chf et une boite de 5 tubes de 5 gr vaut 44,5 chf.
Sources : 1) Protocole de ponction de la fistule artério-veineuse. Service d’hémodialyse des hôpitaux Universitaires de Genève.
2) « La douleur des patients dialysés en Suisse Romande » S. Thomas, Cadre de santé service d’hémodialyse. Hôpital de La Tour- Meyrin/ Suisse et J. Dupret, infirmière centre de dialyse d’Onex/Suisse. Revue Echanges de l’AFIDTN- décembre 2010
4) http://www.h-fr.ch/hfr/fr/pub/prestations/specialites/angio.htm
5) http://reseaudouleur.hug-ge.ch/
https://nephrohug.wordpress.com/wp-content/uploads/2014/11/dokteronline-emla_creme_tube-144-3-1307621102.jpg (image EMLA)
http://www.pixing.fr (photo spray)
http://fr.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dicament_g%C3%A9n%C3%A9rique
NEPHROHUG 
ci le point de ponction et douloureux ou bien aprer la séance apparence u rougeur ou bien séance ce qui il faut faire
Bonjour Sonia,
Si votre question est: que faire si le piquage ou ponction de la fistule fait mal? Demandez à vos infirmiers de changer un peu le site de ponction en accord avec l’angiologue et le néphrologue, Si ce n’est pas possible de changer de point de ponction et que vous n’avez pas de crème Emla à disposition, il faut essayer le froid, soit en spray comme dit dans l’article soit avec un pack froid enveloppé dans un linge, posé une minute ou deux avant la ponction. Ne pas oublier pour autant de bien désinfecter le site avant de piquer.
Si j’ai bien compris votre 2ème question, c’est que faire si le point de ponction est rouge après la séance? Alors faites évaluer par le médecin de votre centre de dialyse, la probabilité d’une inflammation ou même une infection, ce qui serait très ennuyeux. Surveiller si votre bras est chaud et si vous avez un peu de fièvre. Si le médecin suspecte quelque chose il saura vous prescrire ce qu’il faut.
cordialement
Bernadette Gombert
ma mere a une douleur insupportable durant toute la seance d hemodialyse le schema de la fistule est bon que faire svp.
Bonjour, est-il possible de déplacer un peu le point de ponction ? est-ce que ça a été essayé ? il peut arriver qu’en piquant plus haut ou plus bas d’un cm la douleur s’atténue. Le genre d’aiguilles peut aussi être changé, il existe des aiguilles métalliques et des aiguilles « en plastique » qu’on place avec un petit mandrin qui est enlevé sitôt la ponction réussie. ça vaut peut-être la peine d’essayer. Cordialement. Bernadette
Bonjour, je suis infirmière en algologie en belgique et j’ai été interpellée par les infirmières de l’hémodialyse pour l’utilisation du méopa lors des premières ponctions de la FAV. Pouvez-vous me dire si vous utilisez le méopa pour le sadultes?
Pouvez-vous me fournir des articles ou études sur le sujet?
Merci de votre réponse.
Bien à vous.
A. Blavier (annette.blavier@ghdc.be)